[googlevideo=http://video.google.com/googleplayer.swf?docid=-892832640414759624&hl=es&fs=true]

[googlevideo=http://video.google.com/googleplayer.swf?docid=6184784622476792217&hl=es&fs=true]

[googlevideo=http://video.google.com/googleplayer.swf?docid=1053222548992673281&hl=es&fs=true]

ÚNETE A LA DEMANDA CIUDADANA PARA EXIGIR EL ENJUICIAMIENTO DE FELIPE CALDERÓN POR TRAICIÓN A LA PATRIA (ART. 123 DEL CÓDIGO PENAL FEDERAL) POR SUS INICIATIVAS PETROLERAS CONTRARIAS A LA INDEPENDENCIA, SOBERANÍA E INTEGRIDAD NACIONAL.

SUMA TU FIRMA A LA DE MILES DE MEXICANOS QUE DEMANDAMOS RESPETO A LA CONSTITUCIÓN. DURANTE TODO EL MES DE OCTUBRE SE CONTINUARAN RECIBIENDO ADHESIONES.

Informes al e-mail juicio_traicionalapatria@yahoo.com

o visiten el blog: http://traicionalapatria.blogspot.com

J. Enrique Olivera Arce

De conformidad con los últimos resultados de la elección para diputados y alcaldes en el estado de Guerrero, dados a conocer por la prensa nacional, el PRD y Convergencia fueron derrotados por el PRI. Así, con el 95 % de casillas computadas, el diputado priísta Emilio Gamboa Patrón, dijo que el triunfo del tricolor en Acapulco y otros municipios guerrerenses resultó de la forma en que gobiernan el PAN y PRD, y es un anticipo de que el priismo será la primera fuerza en la Cámara de Diputados en 2009.

Por su parte, diputados federales del PRD admitieron que la debacle electoral en Guerrero derivó de las pugnas internas y la imposición de candidatos, y es un llamado de atención para los líderes del partido de cara a las elecciones de 2009. Lo cual no es de extrañarse cuando ya el PRD cuenta únicamente con el voto duro de “los chuchos”. En tanto que Convergencia, por voz de su presidente nacional, en entrevista publicada en El Universal, rechazó tajante posibilidad alguna de establecer alguna alianza electoral con el PRD en el futuro. Lo que permite suponer el rompimiento formal del Frente Amplio Progresista.

Si a pesar de la debacle aceptada por la propia estructura perredista, Andrés Manuel López Obrador y su movimiento de resistencia pacífica no se separan del PRD y se cobijan en la coyuntura con el registro de Convergencia, es de esperarse que electoralmente la izquierda no tenga nada que hacer en el 2009. De no darse lo anterior, es de suponerse que Convergencia, partido al que si le interesa y conviene participar en la elección intermedia, optaría por irse solo, alejándose del movimiento que aún encabeza López Obrador.

Agradeciéndole una vez más su apoyo a este esfuerzo, los saludo y me reitero a sus órdenes.

Francisco Estrada

Secretario Técnico del Consejo Consultivo del FAP

-------

TRAICIÓN A LA PATRIA

EN 1847 SANTA ANNA, EN 2008 CALDERÓN

ÚNETE A LA DEMANDA CIUDADANA PARA EXIGIR EL ENJUICIAMIENTO DE FELIPE CALDERÓN POR TRAICIÓN A LA PATRIA (ART. 123 DEL CÓDIGO PENAL FEDERAL) POR SUS INICIATIVAS PETROLERAS CONTRARIAS A LA INDEPENDENCIA, SOBERANÍA E INTEGRIDAD NACIONAL.

SUMA TU FIRMA A LA DE MILES DE MEXICANOS QUE DEMANDAMOS RESPETO A LA CONSTITUCIÓN.

juicio_traicionalapatria@yahoo.com

Continuación de firmas al Acta de Denuncia por el delito de Traición a la Patria presuntamente atribuible a FELIPE CALDERÓN HINOJOSA, quien ocupa el cargo de Presidente de los Estados Unidos Mexicanos por decisión del Tribunal Electoral del Poder Judicial de la Federación. Favor de adjuntar estas firmas al Acta en cuestión.

Nombre                                          Firma                    Num. Cred. de Elector

____________________ __________________ ______________________

____________________ __________________ ______________________

____________________ __________________ ______________________

____________________ __________________ ______________________

____________________ __________________ ______________________

(Formato de ejemplo para envíar por e-mail)

How do my friends see me?:
Lucy in the sky with diammonds - The Beatles
Ah pues si, los ilumino xD

Where will I get Married?:
Hijo de la luna - Mecano
Loooooooool, que mejor lugar ^^

What is the story of my life?:
Angel of death - Slayer
Ahmm dont get it

What was highschool like?:
Symphony of destruction - Megadeath
Opviamente mi Ipod se burla de mi

How can I get ahead in life?:
What you wanna do - Killer Barbies
Neto?

What is the best thing about me?:

Come on feel the noise - Twisted Sister
Por que yo, puedo tocar el sonido (=

How is today going to be?
Perfecta - Miranda
Me hubiera gustado que esta canción saliera en la pregunta anterior, pero asi esta bien por mi.

What song describes my parents?
Why do you love me - Garbage
wow

To describe my grandparents?
Stay Away - Nirvana
Pues si, nunca los conocí.

How is my life going?:
Mizerable - Gackt
Mi Ipod se sigue burlando de mi ¬¬ y al parecer me conoce

What song will they play at my funeral?:
Bark at the moon - Ozzy Osbourne
jaja

How does the world see me?:
Tengo miedo de quererte - Lila Downs
Eh we, neta ya

Will I have a happy life?:
I dont want to miss a thing - Aerosmith
Ni una misera cosa (=

What do my friends really think of me?:
Counting on your suicide - Zombina and the skeletons
Lo sabia ¬¬

Do people secretly lust after me?:
Keeper of the seven Keys - Helloween
Eso si no lo entendi

How can I make myself happy?:
Be your girl - The Killer Barbies
Stupid Ipod ¬¬

What should I do with my life?:

Pink - Aerosmith
Maaaas??

Will I ever have children?:
Run like hell - Pink Floyd
lol

What is some good advice for me?:
Rock n Roll aint noise pollution - AC/DC
Por que, no lo es!

How will I be remembered?:
Suicidal Dreams - Silverchair
Neta, que pedo con eso?

What is my signature dancing song?:
Kill your Idols - Sonic Youth
Si yo ni bailo =S

What do I think my current theme song is?:
Anyone else but you - The Moldey Peaches
No necesito psicólogo, tengo un Ipod que se cree uno.

What does everyone else think my current theme song is?:
Somebody told me - The Killers
Aunque algunas cosas no tengan sentido.

What type of girls/boys do you like?:

Braindead - Zombina and the Skeletones
lol y nasa más

Bueno 2 lectores sale bye

(Actualizándose con Videos)

La Marcha:

Parte 1

Parte 2

Parte 3

Parte 4

-------

Un video que nos muestra un fragmento de la marcha con grupos de jóvenes universitarios en el Movimiento Nacional en Defensa del Petróleo:

Y el grupo de Veracruzanos con su batucada:

Otros aspectos de la marcha del Ángel de la Independencia al Zócalo:

[googlevideo=http://video.google.com/googleplayer.swf?docid=6822689801685683104&hl=es&fs=true]

El video con el discurso de AMLO y otros oradores, más tarde

---

En punto de las 11 horas inició en el Ángel de la Independencia la movilización del Movimiento Nacional en Defensa del Petróleo.

Notimex / La Jornada On Line

México, DF. La marcha del Movimiento en Defensa del Petróleo encabezada por Andrés Manuel López Obrador arrancó cerca de las 11:00 horas del Angel de la Independencia rumbo al Zócalo capitalino, donde se desarrollará un mitin.

El político tabasqueño inició la marcha acompañado por los líderes de la corriente Izquierda Unida del Partido de la Revolución Democrática (PRD), entre ellos Alejandro Encinas.

Acudieron también Porfirio Muñoz Ledo, coordinador del Frente Amplio Progresista (FAP); el dirigente del Partido del Trabajo (PT), Alberto Anaya; y colaboradores de López Obrador.

Se desplegó un discreto operativo policiaco en torno a la marcha para mantener la seguridad de los participantes.

-------

[caption id="" align="aligncenter" width="500" caption="Para aquellos que dicen que el movimiento Obradorista esta desfondado!!!"][/caption]

A ver si aceptan...

Ofreció dialogar con Adversarios

A cambio pide que sea retirada en definitiva la propuesta de reforma a Pemex. Llamó también al Congreso a aplicar un "plan anticrisis".

México, DF. Andrés Manuel López Obrador se dijo dispuesto a establecer un diálogo y llegar a un acuerdo con otras fuerzas políticas y sectores sociales para atender las necesidades de los mexicanos frente al riesgo de afectación derivado de la crisis financiera en Estados Unidos.

Durante el mitin que encabezó este domingo en la plancha del Zócalo luego de marchar desde el Angel de la Independencia, el "presidente legítimo" precisó que esta disposición de acuerdo, incluido con sus adversarios políticos, la plantea a cambio de que en definitiva sea retirada la propuesta federal para reformar Petróleos Mexicanos y se apoye el Programa de Acción Inmediata para el Fortalecimiento de la para estatal, elaborado por un grupo muy diverso de personas de diferentes ideologías, militantes de varios partidos, y otros que no militan en ninguno.

Asimismo, en el contexto de definir una nueva política que beneficie a la nación, López Obrador propuso al Congreso aplicar un "plan anticrisis" bajo lineamientos generales tales como el fortalecimiento de la producción interna para evitar mayor desempleo y disminuir el déficit comercial. Esto, agregó,  lo podemos lograr aumentando la producción para depender menos de las importaciones de gasolinas, diesel, gas natural, alimentos y toda la gama de productos manufacturados que no son competitivos por los altos costos de los energéticos y del crédito.

Comentó que los fondos para este plan anticrisis pueden obtenerse si de los 400 mil millones de pesos (mdp) del gasto corriente de la actual administración federal se reducen a la mitad. Estos 200 mil mdp restantes más los excedentes petroleros pueden conformar dicho capital monetario.

La movilización convocada por el tabasqueño partió cerca de las 11:00 horas. Junto con el ex jefe de Gobierno del Distrito Federal marcharon líderes de la corriente Izquierda Unida del Partido de la Revolución Democrática (PRD), entre ellos Alejandro Encinas.

Acudieron también Porfirio Muñoz Ledo, coordinador del Frente Amplio Progresista (FAP); el dirigente del Partido del Trabajo (PT), Alberto Anaya; así como algunos integrantes del "gabinete legítimo" como Assa Cristina Laurel y políticos como el senador Pablo Gómez, Yeidckol Polevnsky y Rosario Ibarra de Piedra. También la dirigente local del PRD, Alejandra Barrales, y Martí Batres, secretario de Desarrollo del Distrito Federal.

Discurso Completo

[caption id="" align="aligncenter" width="500" caption="Movimiento Desfondado??? Desfondado el gabinete de Calderón, no sólo en seguridad. todo!!!"][/caption]

Crónica de Jaime Avilés, aquí

Varios en resúmen:

Dolores Heredia

Hector Bonilla:

Mario Iván Martínez

Eugenia León

Daniel Giménez Cacho

Margarita Isabel

Julieta Egurrola

Jorge Zárate

Bruno Bichir

Laura Esquivel

Joaquín Cosío

-------

Análisis sobre la iniciativa ciudadana

* También expresarán su intención de defender el petróleo, ante cualquier reforma privatizadora, adelanta

* Urge abatir los niveles de pobreza, marginación, inseguridad y violencia que imperan en México, destaca

* Exigirá mañana al gobierno espurio de Calderón que se congelen los precios de las gasolinas, el gas y la energía eléctrica

Andrés Manuel López Obrador sostuvo que aunque los vendepatrias y los potentados quieran aparentar que el movimiento de transformación del país está debilitado, mañana domingo “van a ver cuánta gente” se reunirá en el corazón político de México para reiterar que está dispuesta a cambiar el régimen de corrupción y privilegios, que tanto daño ha causado a la nación.

Mañana, explicó, a partir de las 10, van a participar hombres y mujeres comprometidos con la defensa del petróleo y que desean que termine la situación de pobreza, marginación, inseguridad y violencia que impera en la patria.

“Estamos convocando a esta marcha y estoy seguro que va a asistir mucha gente, porque nuestro movimiento es fuerte, constituido con muchos ciudadanos de todo el país, por su propia voluntad”, mencionó a unas horas de que se lleve a cabo la marcha-mitin del Ángel de la Independencia al Zócalo de la Ciudad de México.

Indicó que el mitin en la Plaza de la Constitución no es como las que organizan el PRI y el PAN que están acompañadas de dinero, “porque nosotros no tenemos recursos y no podríamos hacer nada, si todo dependiera del dinero”.

El presidente legítimo de los mexicanos explicó que durante la congregación insistirá en que se congelen los aumentos de precios de la gasolina, el gas, el diesel, y la energía eléctrica, debido a que a partir de hoy se anunció que aumentarán por veinteava ocasión los precios de las gasolinas.

Destacó que pedirá a los legisladores del Frente Amplio Progresista, intregado por el PRD, PT y Convergencia, tomar acciones para atemperar la situación de crisis económica que padece el país.

Sostuvo que otro tema que tratará será el de la carestía de la vida e informó que también solicitará a los legisladores del FAP que se apruebe una propuesta de apoyo económico de 800 pesos mensuales para los adultos mayores de 65 años, además que se otorguen becas a estudiantes de preparatoria y se destinen mayores recursos presupuestales a las universidades públicas, para evitar que los jóvenes sean rechazados.

En otro orden de ideas, López Obrador indicó que a 19 meses de que Felipe Calderón usurpó la Presidencia de la República, aumentó la inseguridad y la violencia en el país por continuar aplicando una política entreguista y antipopular, que sólo ha beneficiado a unos cuantos y deja en la pobreza a millones de familias mexicanas.

Comentó que el problema de la inseguridad que prevalece en el país no se resolverá con más policías, con más soldados o amenazas de mano dura; se frenará si el gobierno usurpador mejora las condiciones de vida y de trabajo del pueblo de México, estimó.

“Si un país tiene trabajo y bienestar social, queda demostrado que disminuyen los índices de violencia e inseguridad, pero si hay desempleo y pobreza, aumentan los índices delictivos”, mencionó.

Pese a una intensa lluvia, el presidente legítimo de México se reunió con los habitantes de Telchac, en donde dio lectura a un fragmento de su reciente libro La gran Tentación. El Petróleo de México: “…el general Cárdenas, a diferencia de otros políticos, profesaba un sincero amor al pueblo.

En el último día de gira por 19 municipios de Yucatán, informó que sólo le faltan de recorrer 19 municipios de los 106 que forman la geografía yucateca y que en total lleva recorridos más mil 600 de los 2 mil 500 municipios del territorio nacional

I decided to give FAP a trial run and I must say that I'm disappointed in the way the software works. I'm really glad I tried FAP out on a demo account. And to think that I was all geared up to actively promote these guys. That's why I removed their affiliate link from my first post... I would NEVER promote something that I don't truly believe in.

Anyways, enough of the rant...

FAP does great when it comes to taking small profits (like 20-30 pips per trade) but it suffers greatly (or rather, your FX account suffers) when there's a losing trade. The biggest problem I think is that the FAP EA does not utilize a Stop loss or even a Trailing Stop, which i think is very dangerous for small-time Forex investors like myself. Can you imagine the drawdown you're gonna have to deal with? It's not always possible for regular working folks to sit at the computer all day long, monitoring the FX market and looking to see if the brand-new spankin' EA they just bought is making a total blunder due to an unexpected turn of events in the currency market. Agreed, no EA or Bot is perfect... but, for Pete's sake, if you get to the point where you think that YOU would do a better job of placing profitable trades than your newly acquired bot, then I say you'd better think twice about letting it loose on your live account.

ALWAYS, ALWAYS, ALWAYS TEST the BOT/EA on a DEMO ACCOUNT FIRST!!!!!

I bought FAP for a slightly discounted price of $87.50. Installing it was quite effortless. I set up my demo account with an initial balance of $3000.00, just to make the figures more realistic, so that even the small-timers (like myself) would be able to figure out how this thing would work on their Mini accounts. For those of you who'd prefer to see some stats & info, here you go:

Type of account: Demo (Mini) account with IBFX.com
Leverage: 1:200
Currency Pair: EUR/USD
Test Time period: Sept 15th to 22nd, 2008

F.A.P. settings
~~~~~~~~~~
I have only mentioned the factors I varied over one week of experimenting with this EA:

Lots: Initially started with 0.1 lots and then jumped to 1 lot per trade
Max Orders: Started with 1 and varied it upto 3
Max Lots: maximum of 3 (the default setting is 100)
Take Profit: varied from 20 to 30 pips (if your own analysis of the market gives you an optimistic picture, then you cold even increase this to 50 or higher)

With all of the settings above, here're the final results of FAP's performance after 1 week:

Closed Trades: + $597.18
Open Trades: - $941.90
Total P/L : - $344.75

Need i say more?!! FAP closed 31 profitable trades of 20-30 pips each but it placed 4 (JUST FOUR!!) losing trades which currently stand at - $432.00, - $353.00, - $112.86 & - $44.07
That's a total of - $941.90 in just four losing trades. A couple more of these kinda trades and your a/c could be wiped out overnight!

Would you trust this EA to trade your LIVE ACCOUNT??!! You be the judge, coz I've already made up my mind!

All of the above is solely my own opinion based on the experience I've had with Forex Auto Pilot over the past week. Your mileage may vary. All I can say i is

Beware the lack of a Stop Loss!

CORTESÍA ASTILERO.TV

I love this video.  Seems to remind me of my internet since I have sattelite internet.  I seem to always be running out of bandwidth.  Stupid FAP.

PENDAHULUAN

Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis kanker yang paling sering terjadi di dunia. Di seluruh dunia 9,5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3 persen dari total jumlah penderita kanker.¹

Eropa sebagai salah satu negara maju dengan angka insiden kanker kolorektal yang tinggi. Pada tahun 2004 terdapat 2.886.800 insiden dan 1.711.000 kematian karena kanker, kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada angka insiden dan mortalitas.²

Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.³ Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker.⁴ Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk.⁵

Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang.⁶ Demikian pula antara Negara Barat dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan. Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar 75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut; dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar 50% yang berada pada kolon rektosigmoid.³

Letak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid.³ Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan penuh di abdominal, symptomatic anemia dan perdarahan, sedangkan keluhan yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi, perdarahan, konstipasi sampai obstruksi.²

Gambaran histologi merupakan faktor penting dalam hal penanganan dan prognosis dari kanker.⁷ Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%), adenocarcinoma mucinous (17%), signet ring cell carcinoma (2-4%), dan sarcoma (0,1-3%).^7,8

Prof. K.L. Goh dari departement of medicine University of Malaysia mengatakan bahwa masyarakat di Asia telah mengikuti pola penyakit gastrointestinal yang muncul pada masyarakat di negara Barat beberapa dekade yang lalu, hal ini dikarenakan adanya perubahan pada kondisi sosial ekonomi. Perubahan sosial ekonomi tersebut membawa dua dampak yaitu perubahan gaya hidup dari masyarakat serta peningkatan usia harapan hidup akibat kemajuan pembangunan.⁹

Perubahan gaya hidup yang diasosiasikan dengan masalah kesehatan adalah diet, merokok, gaya hidup yang sedentari serta obesitas. Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia.¹⁰

Jika dilihat dari sudut pandang epidemiologi ada 2 faktor yang menyebabkan suatu penyakit menjadi suatu masalah kesehatan yang penting. Yang pertama adalah frekuensi, ini berkaitan dengan tingginya insiden atau prevalensi, termasuk penyakit yang potensial akan meninggi dalam tingkat insidensi. Adanya faktor- faktor gaya hidup dan populasi diatas memungkinkan kanker kolorektal dimasa yang akan datang potensial meninggi dalam hal insidensi. Yang kedua adalah derajat keparahan atau tingginya mortalitas. Dari data didapatkan 50 persen penderita kanker kolorektal meninggal dikarenakan penyakit ini.¹ Hal ini disebabkan karena pada stadium awal seringkali tidak menunjukkan gejala, sehingga pasien baru datang setelah ada gejala yang biasanya sudah pada stadium akhir, yang menyebabkan penanganan kuratif sudah tidak dapat dilakukan lagi.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Histologi

Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.¹¹

Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.¹¹

Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.^11,12 Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior (gambar 2.1).¹²

Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.^11,12 Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal (gambar 2.1), sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).¹²

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.¹¹ Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.¹²

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra. Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).^11,12

Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.¹¹

2.2 Epidemiologi

Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.^1,13 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. 9,5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3 persen dari total jumlah penderita kanker.¹

Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa, Amerika, Australia dan Selandia baru; sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India, Amerika Selatan dan Arab Israel.^2,14 Di Eropa, penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas.¹ Pada tahun 2004 di eropa terdapat 2.886.800 insiden kanker yang terdiagnosa dan 1.711.000 kematian karena kanker. Insiden kanker yang paling sering adalah kanker paru-paru (13,3%), diikuti oleh kanker kolorektal (13,2%) dan kanker payudara (13%). Kanker paru-paru juga merupakan kanker yang tersering menyebabkan kematian (341.800) diikuti oleh kanker kolorektal (203.700), kanker lambung (137.900) dan kanker payudara (129.900). Dengan estimasi 2,9 juta kasus baru (54% muncul pada pria, 46% pada wanita) dan 1,7 juta kematian (56% pada pria, 44% pada wanita) tiap tahunnya.¹⁵ Di Amerika kanker kolorektal merupakan penyebab kematian tersering setelah kanker paru paru dan menduduki peringkat ketiga pada kanker yang terdapat pria dan wanita dengan lebih dari 130.000 kasus baru tiap tahun dan menyebabkan kematian 55.000 orang tiap tahun.^13,2 Dari data berdasarkan 19 tahun follow up pada insiden kanker kolorektal di Swedia pada tahun 1960 pada 53.377 kasus yang diketemukan (28.003 pria dan 25.374 wanita), Didapatkan suatu hubungan yaitu 1) terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut, yang meningkat seiring dengan usia; 2) meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk; 3) rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya.¹⁶

Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000 penduduk. Namun, hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit.¹⁷ Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.¹⁴

Dari berbagai laporan, di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal, meskipun belum ada data yang pasti, namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1,8 per 100 ribu penduduk.⁵ Sejak tahun 1994-2003, terdapat 372 keganasan kolorektal yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD). Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap, terdiri dari 203 (54,57%) pria dan 169 (43,45%) wanita berusia antara 20-71 tahun.¹³

2.3 Faktor Resiko

2.3.1 Polip

Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2.3). Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.²

Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper. Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.

Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel, yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai.¹⁸

Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna, yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip, hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polip.

Neoplastik polip atau adenomatous polip (gambar 2.4) berpotensial berdegenerasi maligna; dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma (gambar 2.5). Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.²

Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Insiden dari kanker meningkat dari 2,5-4 fold jika polip lebih besar dari 1 cm, dan 5-7 fold pada pasien yang mempunyai multipel polip. Dari penelitian didapatkan bahwa polip yang lebih besar dari 1 cm jika tidak ditangani menunjukkan risiko menjadi kanker sebesar 2,5% pada 5 tahun, 8% pada 10 tahun dan 24% pada 20 tahun. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia. Tiga koma lima tahun untuk displasia sedang dan 11,5 tahun untuk atypia ringan.²

2.3.2 Idiopathic Inflammatory Bowel Disease

2.3.2.1 Ulseratif Kolitis

Ulseratif kolitis (gambar 2.6) merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun, 8% pada 20 tahun, dan 18% pada 30 tahun. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi, yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.²

2.3.2.2 Penyakit Crohn’s

Pasien yang menderita penyakit crohn’s (gambar 2.7) mempunyai risiko

tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.² Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.¹⁹

2.3.3 Faktor Genetik

2.3.3.1 Riwayat Keluarga

Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.²

2.3.3.2 Herediter Kanker Kolorektal

Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon, dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.² Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Dua sindrom ini, dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).²

2.3.3.2.1 FAP

Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC, yang berlokasi pada kromosom 5q21. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun.² Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama (gambar 2.8), didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat; ketika hal ini terjadi, direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib, dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid, sarcoma, hepatoblastomas, pancreatic carcinomas, dan medulloblastomas otak.²⁰ Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom.²

2.3.3.2.2 HNPCC

Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II.² Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun), dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan.²⁰ Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA, yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator, yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype), dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer.²

Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous, carcinoma sebaceous, dan multipel keratocanthoma, Termasuk kanker dari endometrium, ovarium, kandung kemih, ureter, lambung dan traktus biliaris.^2,20 Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal, tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated, dengan gambaran mucoid dan signet-cell, reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid, germinal centers, yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal), kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC, pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun, bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC, estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 % (tabel 2.1).²⁰

Spesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan 3, dikenal sebagai hMSH2, hMLH1, hPMS1 dan hPMS2, telah dihubungkan dengan HNPCC.² Sembilan puluh persen dari seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah MLH1 dan MSH2.²⁰ Pasien dengan RER+ phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin mempunyai abnormal metilasi dari DNA yang didapat sebagai sumber dari ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut. Metilasi abnormal lebih sering pada orang yang lebih tua. Tes germ line untuk menentukan apakah RER+ phenotype merupakan keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling. Imunohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling yang tepat pada anggota keluarga.²

Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda, dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun, dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.²

2.3.4 Diet

Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian, meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.^2,21 Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon; (b) agen anti-inflamasi; atau (c) anti-oksidan. Kedua mekanisme tersebut, misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal.¹⁴

2.3.5 Gaya Hidup

Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.^2,22

Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok.^2,22 Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.²³

Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Pada percobaan terhadap hewan, pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma, yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.²³

2.3.6 Usia

Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100.000), kanker paru-paru (118 per 100.000) dan kanker kolon (176 per 100.000). Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.000), kanker kolon (133 per 100.000), kanker paru paru (118 per 100.000) dan kanker lambung (75 per 100.000).⁶

Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.²³ Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia, terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih,^5,1 dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.² Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun,²³ angka insiden 19 per 100.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun, dan 337 per 100.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.²

Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%.² Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.²³ Dari tahun 2000-2003, rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0,0%, 20-34 tahun sebesar 0,9%, 35-44 tahun sebesar 3,5%, 45-54 tahun sebesar 10,9%, 55-64 tahun sebesar 17,6%, 65-74 tahun sebesar 25,9%, 75-84 tahun sebesar 28,8%, dan > 85 sebesar 12,3%.²⁴

Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi, terutama antara Negara berkembang dan Negara maju.⁶ Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun, di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI, 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35,25%.¹

Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai Negara beberapa dekade terakhir, dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang.⁶ Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67,86 tahun untuk pria dan wanita.¹⁷ Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia.¹⁰ Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit, dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi, dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya.¹⁷ Kanker pada usia lanjut di masa-masa yang akan datang merupakan masalah yang perlu ditangani dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia lanjut yang semakin banyak.²⁵ Oleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut.⁶

2.4 Manifestasi Klinik

2.4.1 Histologi

Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi, penanganan dan prognosis dari kanker.⁷ Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda, tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama, mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.⁸

Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.630 kasus kanker kolorektal. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma, 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor), 0,4% epidermoid carcinoma, dan 0,08% berupa sarcoma. Proporsi dari epidermoid carcinoma, mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. Secara keseluruhan, didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis, derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa, lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.⁷

Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23,88%), sedang 78 (38,80%), buruk 45 (22,39%)], dan yang jarang adalah musinosum 19 (9,45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5,47%).^13,8 Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38,80%), maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik.¹⁴ Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi, laboratorium dan klinis di masa yang akan datang.⁷ Berbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi World Health Organization diperlihatkan pada tabel 2.3.²³

2.4.2 Lokasi Kanker

Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan (gambar 2.9).² Sebagian besar terdapat di rektum (51,6%), diikuti oleh kolon sigmoid (18,8%), kolon descendens (8,6%), kolon transversum (8,06%), kolon ascendens (7,8%), dan multifokal (0,28%).^13,14 Data dari kanker statistik di Amerika Serikat terlihat bahwa sekitar 60% dari kanker kolorektal ditemukan pada rektum, hal ini juga terlihat di China yaitu sekitar 80% dari kanker kolorektal ditemukan di rektum, dengan > 60% kanker kolorektal hanya terdapat pada rektum.¹⁴

Pada penelitian selama 14 tahun (1982-1995) di Australia yang melibatkan 9673 kasus kanker kolorektal, didapatkan suatu pola hubungan antara lokasi kanker dengan jenis kelamin, yaitu kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita (4:1).²⁶ Pola seperti ini juga didapatkan di Indonesia, data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita, dengan perbandingan sebesar 2:1.¹⁴

2.4.3 Gejala

Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum).²⁷ Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik.¹⁹ Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Tumor yang berada pada kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen, perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan, pusing dan penurunan berat badan). Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses, dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi.^2,27

2.4.3.1 Gejala Subakut

Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap, tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi, maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten, hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi, sehingga jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi, kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon.¹⁹

2.4.3.2 Gejala akut

Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.¹⁹

2.4.4 Metastase

Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.²

2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.5.1 Biopsi

Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.²

2.5.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening

CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.²

Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.²

2.5.3 Tes Occult Blood

Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet. Seperti contohnya daging merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses, Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut.¹⁹ Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.²⁸

2.5.4 Digital Rectal Examination

Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.^19,29

2.5.5 Barium Enema

Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2.12), yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon.¹⁹

2.5.6 Endoskopi

Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.²

2.5.6.1 Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20­-25% dari kanker kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test.¹⁹

2.5.6.2 Flexible Sigmoidoskopi

Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (<10 mm), adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien.¹⁹

2.5.6.3 Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2.13). Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%.² Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik, sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik.¹⁹

2.5.7 Imaging Tehnik

MRI, CT scan, transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes.¹⁹

2.5.7.1 CT scan

CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien.¹⁹ Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.^2,30

2.5.7.2 MRI

MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.¹⁹

2.5.7.3 Endoskopi UltraSound (EUS)

EUS (gambar 2.13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS.²

2.6 Stadium dan Prognosis

2.6.1 Stadium

Jika metastasis tidak ada, stadium pasti dari kanker kolorektal hanya dapat dipastikan setelah pembedahan dan analisis histopatologi. Tidak seperti tumor yang lain, ukuran dari tumor primer kecil sekali pengaruhnya pada prognosis kanker kolorektal. Faktor yang menentukan tingkat prognosis adalah kedalaman penetrasi tumor ke dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa regional dan ada tidaknya metastasis. Berbagai sistem staging telah dibuat pada beberapa dekade terakhir, tetapi sistem pengklasifikasian yang diajukan oleh dukes pada tahun 1982 terus dipakai secara luas karena kemudahannya. Tetapi sistem ini tidak memperlihatkan informasi penting untuk informasi prognosis, seperti invasi vaskuler, diferensiasi histology dan DNA dari sel tumor. Bagaimanapun juga kemudahan yang ditawarkan oleh sistem klasifikasi ini dan korelasi konsisten dengan prognosis, menjamin bahwa sistem ini akan terus digunakan selama beberapa waktu. 5-years survival rate mencerminkan prognosa dari staging penyakit. Pada dukes stage A >90% pasien selamat dalam 5 tahun. Pada dukes stage B terjadi penurunan prognosis menjadi 60-80%. Jika terdapat keterlibatan kelenjar limfa regional (dukes stage C) maka prognosanya adalah 20-50%, dan jika terdapat metastasis (dukes stage D) maka prognosanya hanya <5%. Direkomendasikan menggunakan staging system TNM dengan dukes system yang telah dimodifikasi oleh Astler Coller (tabel 2.4).²

2.6.2 Prognosis

Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting, 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2.4. Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4).²

Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon. Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid. Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini. Prognosa pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A), tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C). Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi.²

2.7 Screening dan Pencegahan

2.7.1 Screening

National Cancer Institute (NCI), American College of Surgeons, American College of Physicians, dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun. Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun. Screening kolonoskopi pada seseorang yang mempunyai risiko tinggi dengan riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal tetapi

tidak ada bukti yang jelas dari FAP atau HNPCC harus mulai screening pada saat umur 40 tahun.²

2.7.2 Pencegahan

2.7.2.1 Endoskopi

Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal, meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi, sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan.²

2.7.2.2 Diet

Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori, (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat, (c) membatasi makanan yang diasinkan, diawetkan dan diasapkan, (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet, (e) mengurangi konsumsi alkohol.¹⁹

2.7.2.3 Non Steroid Anti Inflammation Drug

Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi, ukuran dan jumlah dari polip; dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal, baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.²

2.7.2.4 Hormon Replacement Therapy (HRT)

Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%, dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan.²³

2.8 Penatalaksanaan

2.8.1 Pembedahan

Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. Untuk lesi diatas rektum, reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor. Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal. Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika. Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi. Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi, diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi.²

2.8.2 Terapi Radiasi

Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker.

Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit.

Internal radiasi (brachytherapy, implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi, dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh.^31,32

2.8.3 Adjuvant Kemoterapi

Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi, contoh : 5-fluorouracil (5FU), 5FU + levamisole, 5FU + leucovorin. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%, menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%.¹⁹